Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5, § 20 Abs 1 SGB 10, Nr 11.3 HeilMRL, SGG
  Vertragsarzt - Heilmittelregress - Nachholung der besonderen Begründung für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles im Verwaltungsverfahren - keine Nachholbarkeit im Gerichtsverfahren - medizinische Einschätzungsprärogative des Beschwerdeausschusses

• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 106 SGB 5, § 20 SGB 10
  Heilmittelregress - Einzelverordnungsregress - Nachholung der besonderen Begründung für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles im Verwaltungsverfahren - keine Nachholbarkeit der besonderen Begründung für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles im ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 23 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Heilmittelregress | Verordnung außerhalb des Regelfalles

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von krankengymnastischen Leistungen - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Das vom Sozialgericht angeführte BSG-Urteil B 3 KR 4/07 R könne nicht fruchtbar gemacht werden, da es keine Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffe, sondern die Zahlungsklage eines Leistungserbringers.

  All dies entspricht im Ergebnis auch der einschlägigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wie sie ihren Ausdruck in dem von den Beteiligten kontrovers diskutierten Urteil des Bundessozialgerichts vom 15. November 2007 (B 3 KR 4/07 R) gefunden hat.

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Allein diese Sichtweise trägt dem Umstand Rechnung, dass es sich bei dem beklagten Beschwerdeausschuss um ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium handelt, dem bei der Beurteilung medizinischer Sachverhalte ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zukommt (vgl. Bundessozialgericht…, Beschluss vom 25. Januar 2017, B 6 KA 22/16 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14;… Urteil vom 30. November 2016, B 6 KA 29/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 23; Urteil vom 22. Oktober 2014, B 6 KA 3/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 78;… Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14).
• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Das Bundessozialgericht hat insoweit ausdrücklich betont, dass den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum in Bezug auf solche Fragestellungen zukommt, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (Urteil vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 36).

 
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beschwerdeausschuss - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Eine andere Sichtweise verbietet sich aus folgenden Gründen: Mit dem Prüfverfahren wird ein Sozialverwaltungsverfahren durchgeführt, für das die Vorschriften des SGB X uneingeschränkt gelten (so ausdrücklich § 8 Abs. 1 Nr. 1 der Berliner Prüfvereinbarung vom 14. Februar 2008; vgl. auch Bundessozialgericht, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 38/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 20 sowie Seifert in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, Kommentar zum SGB V, 3. Aufl. 2018, Rdnr. 30 zu § 106).
• BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Allein diese Sichtweise trägt dem Umstand Rechnung, dass es sich bei dem beklagten Beschwerdeausschuss um ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium handelt, dem bei der Beurteilung medizinischer Sachverhalte ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zukommt (vgl. Bundessozialgericht…, Beschluss vom 25. Januar 2017, B 6 KA 22/16 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14;… Urteil vom 30. November 2016, B 6 KA 29/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 23;… Urteil vom 22. Oktober 2014, B 6 KA 3/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 78; Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14).
• BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Allein diese Sichtweise trägt dem Umstand Rechnung, dass es sich bei dem beklagten Beschwerdeausschuss um ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium handelt, dem bei der Beurteilung medizinischer Sachverhalte ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zukommt (vgl. Bundessozialgericht…, Beschluss vom 25. Januar 2017, B 6 KA 22/16 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14; Urteil vom 30. November 2016, B 6 KA 29/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 23;… Urteil vom 22. Oktober 2014, B 6 KA 3/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 78;… Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14).
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Dementsprechend hat der Senat in ständiger Rechtsprechung die Auffassung vertreten, dass Vertragsärzte im Verfahren vor den Prüfgremien Gelegenheit zu substantiiertem Vorbringen haben, nicht aber im Gerichtsverfahren (…vgl. Urteil vom 30. September 2011, L 7 KA 16/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24;… Urteil vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f., jeweils zu Richtgrößenprüfungen; siehe auch Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26; Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Dementsprechend hat der Senat in ständiger Rechtsprechung die Auffassung vertreten, dass Vertragsärzte im Verfahren vor den Prüfgremien Gelegenheit zu substantiiertem Vorbringen haben, nicht aber im Gerichtsverfahren (…vgl. Urteil vom 30. September 2011, L 7 KA 16/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24;… Urteil vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f., jeweils zu Richtgrößenprüfungen; siehe auch Bundessozialgericht, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32).
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Allein diese Sichtweise trägt dem Umstand Rechnung, dass es sich bei dem beklagten Beschwerdeausschuss um ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium handelt, dem bei der Beurteilung medizinischer Sachverhalte ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zukommt (vgl. Bundessozialgericht, Beschluss vom 25. Januar 2017, B 6 KA 22/16 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14;… Urteil vom 30. November 2016, B 6 KA 29/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 23;… Urteil vom 22. Oktober 2014, B 6 KA 3/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 78;… Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14).
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Vertragsärztliche Versorgung - Richtgrößenprüfung 2000 - Richtgrößenregress - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Dementsprechend hat der Senat in ständiger Rechtsprechung die Auffassung vertreten, dass Vertragsärzte im Verfahren vor den Prüfgremien Gelegenheit zu substantiiertem Vorbringen haben, nicht aber im Gerichtsverfahren (…vgl. Urteil vom 30. September 2011, L 7 KA 16/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24; Urteil vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f., jeweils zu Richtgrößenprüfungen; siehe auch Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32).
• LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2011 - L 7 KA 16/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - verspätetes Vorbringen - …

• SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 77/18

  Vertragsarzt - Abrechnungsprüfung - Prüfgremien - Beurteilungsspielraum

  Grundsätzlich ist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der ständigen Rechtsprechung Tatsachenvortrag bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 31 mwN, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Ein Ausschluss weiteren Tatsachenvortrages wird erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens im Gerichtsverfahren angenommen, weil der Beschwerdeausschuss ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium ist, dem die Beurteilung medizinischer Sachverhalte obliegt und insoweit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Gestaltungsspielraum besteht (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 41, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Würde man der Ansicht des Beklagten folgen, dass ein Vertragsarzt im Prüfverfahren mit weiterem Sachvorbringen zur medizinischen Notwendigkeit ausgeschlossen ist, wäre das Prüfverfahrens seines Inhaltes entkleidet und hätte nur die Aufgabe, formelle Fehler des Vertragsarztes zu ahnden (LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

• SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor den Prüfgremien - Bezug allein auf …

  Grundsätzlich ist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der ständigen Rechtsprechung Tatsachenvortrag bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 31 mwN, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Ein Ausschluss weiteren Tatsachenvortrages wird erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens im Gerichtsverfahren angenommen, weil der Beschwerdeausschuss ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium ist, dem die Beurteilung medizinischer Sachverhalte obliegt und insoweit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Gestaltungsspielraum besteht (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 41, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Würde man der Ansicht des Beklagten folgen, dass ein Vertragsarzt im Prüfverfahren mit weiterem Sachvorbringen zur medizinischen Notwendigkeit ausgeschlossen ist, wäre das Prüfverfahrens seines Inhaltes entkleidet und hätte nur die Aufgabe, formelle Fehler des Vertragsarztes zu ahnden (LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.11.2023 - L 3 KA 12/21
  bb) In diesem Zusammenhang muss der Senat nicht näher auf die Rspr des LSG Berlin-Brandenburg eingehen, nach dessen Auffassung die Prüfgremien in Fällen der vorliegenden Art trotz fehlender Genehmigung der Krankenkasse in der Sache zu prüfen haben, ob der verordnende Vertragsarzt die Voraussetzungen eines Heilmittelanspruchs außerhalb des Regelfalls ausreichend begründen kann (LSG Berlin-Brandenburg, Urteile vom 28. November 2018 - L 7 KA 29/15 und L 7 KA 63/16, jeweils juris) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 29/15

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - …

  Auch nach erneuter Sachprüfung und in Würdigung des Berufungsvorbringens der Klägerin bleibt der Senat dabei, dass ergänzendes Tatsachenvorbringen des der Einzelfallprüfung unterliegenden Vertragsarztes im Verwaltungsverfahren (nur darauf kommt es vorliegend an; vgl. zu substantiellem Sachvortrag erst im Gerichtsverfahren: Urteil des Senats vom heutigen Tage, L 7 KA 63/16) statthaft ist und von den Prüfgremien in die Würdigung einbezogen werden muss.